起重机械事故案例及分析

案例一 铁岭市钢水包整体脱落事故案例二 架桥机倾覆事故

案例三 门座式起重机倾覆事故

案例四 龙门起重机倒塌特别重大事故案例五 施工升降机事故

案例六 远安县“5·21”较大起重伤害事故案例七 大风吹袭门机出轨机毁坏起重伤害事故

案例八 邯郸涉县崇利制钢有限公司“9·11”起重伤害事故案例九 载荷脱出坠落造成伤亡

案例十 载荷坠落造成伤亡

案例十一 大港金属结构厂李××死亡事故案例十二 违章指挥引发的事故

案例十三 上海某船厂 717 事故案例十四 5.30 事件

案例十五 京沪高铁 2009.8.19 事故案例十六 山东一起起重机事故

案例十七 江苏某船厂一台 900 吨门式起重机事故案例十八 塔机变幅失控事故

案例十九 长沙市“上海城”升降机坠落特大事故案例二十 吊钩冲顶坠落事故

案例一 铁岭市钢水包整体脱落事故案例二 架桥机倾覆事故

案例三 门座式起重机倾覆事故

案例四 龙门起重机倒塌特别重大事故案例五 施工升降机事故

案例六 远安县“5·21”较大起重伤害事故案例七 大风吹袭门机出轨机毁坏起重伤害事故

案例八 邯郸涉县崇利制钢有限公司“9·11”起重伤害事故案例九 载荷脱出坠落造成伤亡

案例十 载荷坠落造成伤亡

案例十一 大港金属结构厂李××死亡事故案例十二 违章指挥引发的事故

案例十三 上海某船厂 717 事故案例十四 5.30 事件

案例十五 京沪高铁 2009.8.19 事故案例十六 山东一起起重机事故

案例十七 江苏某船厂一台 900 吨门式起重机事故案例十八 塔机变幅失控事故

案例十九 长沙市“上海城”升降机坠落特大事故案例二十 吊钩冲顶坠落事故

案例一 铁岭市钢水包整体脱落事故

2007 年 4 月 18 日 7 时 53 分,辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故。起重机械在吊运 60t 钢水包过程中倾覆,钢水涌向一个工作间,造成正在开班前会的 32 人死亡,6 人重伤,直接经济损失 866.2 万元。

图 1.1 事故现场图片

图 1.2 事故现场惨烈场面

图 1.3 事发惨烈现场

事故的直接原因：

炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时,控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开,致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷,制动器未能自动抱闸, 导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足,未能有效阻止钢水包继续失控下坠,钢水包撞击浇注台车后落地倾覆,钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

图 1.4 钢水包脱落示意图（转自新京报）

图 1.5 下降接触器联锁的常闭辅助触点

事故的主要原因是：

一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计,未按要求选用冶金铸造专用起重机,违规在真空炉平台下方修建工具间,起重机安全管理混乱,起重机司机无 特种作业人员操作证,车间作业现场混乱,制定的应急预案操作性不强。

二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产 80 吨通用桥式起重机的资质,超许可范围生产。

三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验,便出具监督、验收检验合 格报告。

四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术 资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下,出具了安全现状基 本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责,安全监管 不力。

六是清河区安全监管局监管不力。

七是当地政府对安全生产工作重视不够,对存在的问题失察。

事故处理：

司法机关已采取措施 6 人。给予党纪、政纪处分 22 人。

案例二 架桥机倾覆事故

2009 年 9 月 1 日 8 时 5 分,甘肃省平凉市平定高速公路第 17 合同段泾川县泾

明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆,造成 5 人死亡。事发时,该架桥机正在施工,架桥机起吊的 T 形预制梁发生倾翻、断裂、坠落,架桥机附属的横梁天车随之从 35 米高处坠落地面,站在 T 形预制梁上的 5 名作业人员随同设备一起坠落死亡。

事故直接原因：在实施 T 桥梁起吊时,4 个吊点仅有 1 个单吊点连续启动,其他吊点没有同时启动,导致 T 形梁重心失去平衡发生倾翻、坠落,并引发两部小车推离轨道坠落。

事故间接原因：1.施工单位 2009 年 5 月开始安装使用架桥机,直到事故发生, 一直未履行告知和检验验收手续,该设备未经安装验收,未注册就投入使用。架桥机 操作人员未经培训,无特种设备操作证；2.施工队伍更替频繁,安全教育落实不到 位；3.施工单位未按《安全生产法》安排专门人员进行现场管理；4.监理单位未认 真履行与建设单位签订合同所确定的责任和义务。

图 2.1 事故事发现场

图 2.2 事故模拟情况图 1

图 2.3 事故模拟情况图 2

图 2.4 事故现场图

图 2.5 事故现场

案例三 门座式起重机倾覆事故

2005 年 8 月 1 日 5：00 左右,云南省文山州富宁县谷拉天生桥水电站建设工地

发生一起门座式起重机倾覆事故。造成在门机上作业的 10 名作业人员当场死亡,1 名在送医院途中死亡,3 名在抢救中死亡,4 名受伤。此次事故造成直接经济损失290 万元。

谷拉施工局在例行检查中,发现起重机的变幅钢丝绳局部出现扭曲变形和股散 现象,决定更换变幅钢丝绳,并列入“门机大臂”抢修计划。

8 月 1 日上午,谷拉施工局分管机电设备的副局长组织门机操作人员 20 余人更换变幅钢丝绳。由于库存新的变幅钢丝绳仅有 400m,而实际需要 480m,为达到更换的目的,临时改变更换方法,将起重臂竖起,以缩短变幅钢丝绳安装长度。将原来平放 于地面的起重臂升起并左转 90°停靠在 2 号坝顶边缘(标高 355m)上,欲将坝顶作为起重臂支撑点,再将原已穿好的 8 道钢丝绳拆除,重新穿绕。当起重臂升起转向 2 号

坝体斜靠在 2 号坝顶边缘时,由于起重机与 2 号坝距离过近(5.5m),造成起重臂 29m

悬空,改变了起重臂的平衡关系,形成了反方向的倾翻力矩。随着已穿好的 8 道变幅

钢丝绳的逐一回撤松解,斜靠在 2 号坝体顶端的起重臂因自重作用。对门式起重机

的倾翻力矩逐步加大。当最后一道变幅钢丝绳松开时,起重臂完全斜靠在 2 号坝顶边缘,其倾翻力矩达到最大值(23.812t·m),加上原有倾翻力矩,使整体倾翻力矩高达307.07t·m,超过了门机 303.20t·m 的稳定力矩。15∶00 许,变幅钢丝绳回撤到最后 1 道时,钢丝绳发生跳槽,被起重臂顶端滑轮卡住。当操作人员爬到起重臂上查看时,钢丝绳突然向后滑动,门座式起重机后仰失去平衡,从标高 341m 的 3 号坝体翻入标高 331m 的 4 号坝体,致使门座式起重机整体倾覆。

图 3.1 正常工况下的门座式起重机

图 3.2 门座式起重机安全保护装置

图 3.3 倾覆后解体的起重机

图 3.4 事发现场

事故原因:

该门座起重机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中,将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的坝上,支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点处,当松开变幅钢 丝绳时,使起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩,此时,连同平衡重自重本身形成 的同方向力矩,大于起重机整机自重形成的稳定力矩,从而导致起重机整机倾翻是事 故的直接原因；现场作业指挥人员,在维修更换起重臂变幅钢丝绳过程中,临时改变原来起重 臂支撑于地面的作业方案,盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案,是 导致事故发生的主要原因；该设备为上世纪五十年代制造,已属报废设备,施工单位擅自启用安装,不向当 地质监部门办理有关告知手续,不经质检部门安装监督检验,不办理使用登记,违法使 这是事故的重要原因之一。

案例四 龙门起重机倒塌特别重大事故

2001 年 7 月 17 日 8 时许,在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地,由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的 600 吨×170 米龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故,造成 36 人死亡,两人重伤,一人轻伤。事故造成经济损失约一

亿元,其中直接经济损失 8000 多万元。

图 4.1 事故现场

图 4.2 事故现场

图 4.3 事故现场

原因分析

施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张某在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时,违反吊装工程方案中关于“在施工过程中,任 何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定,未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批,在未采取任何安全保障措施的情况下,下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳,导致事 故发生。吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。吊装工程方案中 提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂 600 吨龙门起

重机刚性腿的设计特点,特别是刚性腿顶部外倾 710 毫米后的结构稳定性没有予以

充分的重视；对主梁提升到 47.6 米时,主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预

见的问题未予考虑,对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量 的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后,虽经规定程序进行了审核和批准,但有关人 员及单位均未发现存在的上述问题,使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失 去了指导作业。

施工现场缺乏统一严格的管理,安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。施工现场组织协调不力。在吊装工程中,施工现场甲、乙、丙三方立体交 叉作业,但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前 7 月 10 日仓促成立的“600 吨龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明,分工不清,并没有起到施工现场总体的调度及协调作用,致使施工各方不能相互有 效沟通。乙方在决定更改施工方案,决定放松缆风绳后,未正式告知现场施工各方采 取相应的安全措施；甲方也未明确将 7 月 17 日的作业具体情况告知乙方。导致沪

东厂 23 名在刚性腿内作业的职工死亡。

安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的 具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施,有关安全要求中既没 有对各单位在现场必要人员作出明确规定,也没有关于现场人员如何进行统一协调 管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如,为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

案例五 施工升降机事故

2012 年 9 月 13 日 13 时 10 分许,武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼

（以下简称“东湖景园”）C 区 7-1 号楼建筑工地,发生一起施工升降机坠落造成 19

人死亡的重大建筑施工事故,直接经济损失约 1800 万元。

事故设备为 SCD200/200TK 型施工升降机,有左右对称 2 个吊笼,额定载重量为

2×2 吨,其设计和生产单位均为湖北江汉建筑工程机械有限公司（以下简称“江汉

公司”）。2009 年 6 月 22 日,武汉中汇机械设备有限公司（以下简称“中汇公司”）

与江汉公司签订该施工升降机购买合同,产品正式出厂日期为 2009 年 7 月 10 日,编

号：09072365,出厂时各项证照齐全。中汇公司于 2011 年 5 月 6 日为事故施工升降机申报取得武汉市城乡建设委员会核发的《武汉市施工升降机备案证》,备案编 号：鄂 AA-S00742,备案额定承载人数为 12 人,最大安装高度为 150 米。

2012 年 5 月 9 日,武汉市特种设备监督检验所对该施工升降机出具了《安装检测合格报告》。5 月 14 日,武汉市洪山区建筑管理站核发《武汉市建筑起重机械使用登记证》（登记编号 WHHS-S12111）,有效期至 2013 年 5 月 14 日。东湖景园 C 区施工项目部和中汇公司未以此登记牌更换施工升降机上原有登记牌,以致事故现 场该施工升降机上仍装着编号为“WH-S0436”的原登记牌,其有效期显示为“2011 年 6 月 23 日至 2012 年 6 月 23 日”。

初次安装并经检测合格后,中汇公司对该施工升降机先后进行了 4 次加节和附

着安装,共安装标准节 70 节,附着 11 道。其中最后一次安装是从第 55 节标准节开

始加节和附着 2 道,时间为 2012 年 7 月 2 日。每次加节和附着安装均未按照专项施工方案实施,未组织安全施工技术交底,未按有关规定进行验收。

事故施工升降机坠落的左侧吊笼,司机为李桂连。李桂连被派上岗前后未经正 规培训,所持“建筑施工特种作业操作资格证”系伪造,为施工现场负责人易少峰和

安全负责人易金堂购买并发放。

图 5.1 事故发生情况的示意图

图 5.2 事故事发现场 1

图 5.3 事故事发现场 2

直接原因：

事故直接原因是：施工升降机导轨架第 66 和 67 节标准节连接处的 4 个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接,而右侧（受力边）两个螺栓连接失效无法受力。

在此工况下,事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数（12 人）,承载 19 人和约245 公斤物件,上升到第 66 节标准节上部（33 楼顶部）接近平台位置时,产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩,造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻 倾翻,并连同 67-70 节标准节坠落地面。

事故间接原因：1．祥和公司,系东湖景园 C 区施工总承包单位。该公司管理混乱,安全生产责任制不落实,安全生产管理制度不健全、不落实,培训教育制度不落 实,未建立安全隐患排查整治制度。2.武汉市城市管理局作为全市违法建设行为监督执法部门,在接到东湖景园违法施工举报后,没有严格执法。

事故处理：司法机关已采取措施 7 人。移送司法机关 4 人。党纪、政纪处分

17 人。建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查。

案例六 远安县“5•21”较大起重伤害事故

2013 年 5 月 21 日 10 时左右,远安县双利村一建筑工地拆除塔吊时,发生塔吊

倾覆事故,致 5 人死亡。“5·21”较大起重伤害事故发生在远安县南门安置小区二标段工程,该工程施工许可证号 422725201202180105,二标段 5#、7#楼为砖混结 构,6+1 层,建筑面积 8093 平方米,由远安县凤祥置业有限公司建设,宜昌市洋坤建筑有限公司施工,远安县安厦监理有限责任公司监理,租赁、安装和使用了许云波个人 购买的塔式起重机设备。事故发生时,工程处于竣工收尾阶段。

图 6.1 事故事发现场

图 6.2 事故事发现场

图 6.3 事故事发现场

事故直接原因：塔式起重机设备拆除时,许云波未拿出拆除方案经施工总承包单位签字同意,未向监理单位报告,带领 4 名无操作证人员进行塔式起重机设备拆除作业,在拆除设备标准节过程中,拆除人员违反操作规程,在起重臂和顶升油缸处于同 一侧的状态下,反向顶升作业,导致塔机上部结构整体失稳,顶升套架解体后倾覆,塔式起重机设备上五名作业人员坠落,事故发生。

事故间接原因：1、施工总承包单位对塔式起重机设备租赁、安装、使用、拆 除等环节管理不到位。2、监理人员在监理过程中履行总监职责不到位,在未认真核 查资料的真实性、未核查塔式起重机设备安装单位资质和安全生产许可证是否合法有效情况下,审核签字同意了设备的《安装方案》,在塔式起重机设备未经检验检

测机构监督检验合格情况下,参与了塔式起重机共同验收并签字。3、建筑施工起重 机械安全管理部门和具体安全监督机构,未认真贯彻落实有关安全生产法律法规,对 安全监管工作指导、检查、督促不力。

事故处理：移交司法机关处理 3 人,给予党纪、政纪处分和组织处理的 5 人。对相关单位和人员作出行政处罚。

事故防范和整改措施建议：1.全面开展安全生产大检查。2.建筑行业主管部门 要严格落实安全生产部门监管责任。3.加强建筑业企业安全生产主体责任落实。

案例七 大风吹袭门机出轨机毁坏起重伤害事故

时间：1984 年 4 月 5 日地址：厦门港

事件：当日上午 9 时许,10T 门机司机末上紧夹轨器的情况下离机“方便”。此时,狂风突起,以每秒 46 米的风速向门机刮来,将偌大的门机吹走 20 余米且车速逐渐加快,压碎“铁鞋”,门架的两条支腿由台车上坠落至地面,行走驱动机构被甩出数 米之远,其两条支腿及其运行机构亦被扭转变形,部分走轮脱轨掉道,给国家带来了严 重的经济损失。

图 7.1 室外门机司机离机必须把起重机楔住

事故教训：

起重机安全防护装置,缓冲器、锚定装置、夹轨器或压轨器、手动胶锲或自动 铁楔、防风拉索必须齐全。门机司机离机必须把起重机楔住或锚定住不得存在侥 幸心理以防被风吹走。

案例八 邯郸涉县崇利制钢有限公司“9·11”起重伤害事故

1、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2014 年 9 月 11 日 14 时左右，崇利制钢有限公司机修车间工段长李献东安排天车维修电工班班长吕文玉（死者）负责到炼钢厂房转炉主跨下方即天车上下安全通道平台安装电动葫芦配电箱，该电动葫芦主要用于维修天车。

15 时 10 分许，班长吕文玉带领天车维修电工常焕春一起到天车上下安全通道平台准备安装作业。由于接线的电源箱位于主体钢结构梁（主跨）下，从天车上下安全通道平台到主跨还有 2 米多高的垂直爬梯，吕文玉让常焕春在安全通道平台上等候，他自己先到主体钢结构梁主跨上查看安装位置，违章跨越栏杆至天车运行区域。与此同时，负责电器安装的樊胜明（炼钢电工班组长）指挥天车吊装配电盘，其示意天车工后，即回去准备吊装作业；接到地面指挥命令后，天车工陈治国开天车从车间东部到车间西部准备作业，当天车行至钢梁主跨附近，陈治国感觉到天车运行受阻（死者被天车端梁与横梁立柱挤压），立刻打返车至大约 2米处，通过天车操作室至天车顶部大梁专用通道，登上天车大梁，发现吕文玉悬挂在天车滑线上。

（二）事故救援情况

发现吕文玉悬挂在天车滑线上，陈治国急忙用手机向班组汇报，此时地面已有 工作人员发现，并马上实施救援；大约 2 分钟后，车间副主任王献中组织救援人员赶到，并通知有关上级领导，启动应急救援预案，120 把伤者送往涉县第一人民医院进行抢救。9 月 11 日 17 时 30 分许，吕文玉经抢救无效死亡。

（三）事故报告过程

事故发生后，崇利制钢有限公司因忙于组织事故善后处理，未及时将事故情况向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到 9 月 12 日 9 时 40 分许，才将事故情况上报县工信局、县安全生产监督管理局，造成事故迟报。

2、事故原因和性质

（一）直接原因

崇利制钢有限公司机修车间天车维修车间电工班班长吕文玉违反公司规定，违 反操作规程，在未与天车工及任何人沟通协调的情况下，违章跨越封闭栏杆至天 车运行区域，被运行中的天车与横梁立柱挤压。

（二）间接原因

1、安全警示标志缺失。钢梁主跨附近区域虽安装封闭栏杆，但未悬挂禁止跨 越、危险源等警示标志。

2、班组安全培训落实不到位。班组长既是生产安全的实施者，又是安全生产 管理的监督者，这次事故死者是班组长，自身防范意识不足、违章操作，造成事 故发生。

3、安全管理不到位。一是崇利制钢有限公司安全管理存在漏洞。车间工作现 场没有总指挥总协调，日常安全管理协调由各班组长负责，导致各班组之间信息 不同步，存在安全隐患。这次事故发生时就有 3 个班组同时作业，一组是炼钢厂房东部天车废钢吊装作业，一组是炼钢厂房西部电器安装作业，一组是死者负责 的电动葫芦配电箱安装作业，三组作业存在交叉。二是崇利制钢有限公司安全管 理执行不到位。公司虽然制定了各种岗位责任制、管理制度、操作规程，实施了 岗前岗中培训，并且进行了危险源辨识和发放了岗位《应知应会手册》等一系列 管理制度和措施，但还是未能杜绝管理人员和普通职工自我防范意识低、习惯性

违章等现象，并导致事故发生，说明安全检查、培训、隐患排查、危险源措施执 行落实方面还有所欠缺。

案例九 载荷脱出坠落造成伤亡

时间:1987 年 9 月 18 日 9 时 35 分

地址:上海龙吴路 2600 号

单位:上海远洋运输公司航修站

事件:用门座起重机从码头岸边,将 280 公斤的“万能机”及其一箱配件吊运到“风进轮”四仓右舷甲板上。使用的索具是三根钢丝绳吊索。吊运方法是:将重量 为 280 公斤的“万能机”及一箱配件装在一辆三轮车上,其吊绑连接固定。三根钢丝绳吊索,其中一端用卸扣拴挂在三轮车上,另一端挂入起重机吊钩上。当吊重吊至距地面 12.5 米高度时,吊重随钢丝绳吊索产生转动,与船上搁在支架上的吊杆钢丝绳吊索相碰,结果使“万能机”从三轮车内翻出坠落。也就在这一瞬间,起重工胡国平从房间左侧走廊走出,却被“万能机”击中头部左侧。其安全帽被击破长一 百毫米,宽四十毫米的十字型口,其右头颅也被击出三十毫米长的裂伤。经抢救无效死亡。该事故直接经济损失 1.3 万元。

原因分析:

违章作业。被吊物三轮车内放置的“万能机”未加任何捆绑连接固定 系为吊重上的浮置物 违反了《起重机械安全规程》:GB6067 中“被吊物体上不得有人或浮置物”的规定导致从三轮车内翻出坠落 在起重作业时 又未执行《起重机械安全规程》中“吊运时 不得从人的上空通过 吊壁下不得有人”的规定,造成受害者被坠落物击伤死亡。起重伤害事故 2013 年 8 月 23 日 11 事故教训与防范措施1、吊装作业必须使用符合作业要求的吊装工具；

2、作业人员必须严格遵守各自的安全操作规程，在起吊前一定要对吊装货物 绑扎绑牢；

3、起重机下面作业人员应随时注意自我保护、远离危险区；

4、非作业人员进入作业区，一定要进行观察，选择安全站位。

案例十 载荷坠落造成伤亡

时间:1993 年 12 月 16 日 9 时 58 分

地点:上海市逸仙路 2601 号单位:东海船舶修造厂

事件:建造一艘 80 客位交通艇。当起重机起重指挥挂钩工朱洪昌受指派,指挥

两台起重机合力起吊该艇 604 分段,同步由南至北向 80 客位交通艇主船体吊移,行

进了四十九米,在越过船台上一艘正在建造的 596 千瓦拖轮时,一侧挂钢丝绳吊索

的吊攀,（吊耳）却突然断裂,致使 604 分段倾斜坠落,砸在 596 千瓦拖轮上。将正在作业的船体装配工虞晓当场砸伤死亡,另一名工人宋凌明被砸成重伤造成多处骨 折。该事故直接经济损失 6 万元。

图 10.1 现场作业示意图

原因分析：

起重指挥人员违章指挥,起重司机违章操作。即起重机在吊运作业过程中,未严 格执行吊物不准在人头上方通过的安全规定,没有在吊运至拖轮上方之前,用连续 鸣铃等方式将吊运作业区的人员加以“疏散”。调查后发现,吊耳是选用 8.5 毫米厚的钢板制作并装配的,末对其进行拉力、剪力、焊缝强度等的科学计算和测试, 就盲目使用。

另外,其吊耳制作粗糙,装配不良,有明显缺陷,同时检查也不给力,对不符合安 全要求的吊耳,未将其发现,加以更换。吊耳断裂后经东海船厂设计工艺所对该吊 耳实测数据计算,在分段吊运中,该吊耳其危险截面所受的最大力大大超过了材料 的强度极限,因强度不够引起断裂。

受害人缺乏自我保护意识,在起重机吊运时没有远离起重作业危险区。 事故教训与防范措施：

1、作业人员必须严格遵守各自的安全操作规程:

2、起重机下面作业人员应随时注意自我保护、远离危险区,不可心存侥幸心 理。

3、自制吊具必须经过科学计算、相关测试,经鉴定后方可使用。

案例十一 大港金属结构厂李××死亡事故

事情经过

1996 年 3 月 8 日上午铆工李××被安排配合切割钢板作业,7685×2600×30

毫米,并负责用 20 吨龙门吊配合翻板,到十点左右,李××用专用卡具,卡到目测板

中间位置后,给出起吊信号,此时钢板单边吊起到与地面成 80 度角时,吊车司机被钢板挡住视线,无法看见指挥信号,随停车打铃示意,就在这时,吊钩卡具突然脱落, 钢板迅速倒下,李××被钢板东南角砸在左后背,经抢救无效死亡。

图 11.1 事故发生地,铆焊车间外场地

原因分析

1、进行翻板作业时,没有按两点起吊的规程操作,操作时只挂了一只吊钩卡 具,成为事故的主要原因。

2、挂吊钩卡具时,没有完全推到位,卡具操作全部推到位,应为 42mm,据现场钢板的吊钩挂痕分析,实际推入 29mm,含坡口深度:,有效长度 24mm。

图 11.2 事故伤害图以及所采用的钢板

3、操作时目测吊点偏离中线,钢板起吊时产生不平衡力矩,加大了发生事故的 可能性。

4、起重指挥时,指挥者所占位置不当,起吊未脱离危险区,导致钢板原地落下 时,指挥者李**被砸。5、现场安全监护不到位。

案例十二 违章指挥引发的事故

2012 年 7 月 22 日上午 5:30 左右，常熟市某装卸公司四名装卸工在常熟某公司码头仓库进行卷钢装车作业。32 吨行车将最后一吊（两件卷钢）,吊运上车后摆放不平:需要吊离重新摆放垫木，此时站在车上的装卸工黄某被摆动的钢卷撞击中胸 部受重伤:后急送市医院区抢救无效于当日死亡。

图 12.1 事故事发示意图

原因分析：

1、无专职的指挥手,行车司机违规,听从货车司机的指挥::

2、装卸工自我保护意识不强,在卷钢重新起吊前没有站在安全位置:

3、作业现场安全监管不力,现场违规作业无人管制:

4、公司长期采用无专人指挥吊装作业的方法,整个安全管理存在问题。

案例十三 上海某船厂 717 事故

2001 年 7 月 17 日上午七时许，600 吨造船门式起重机吊装工地，因吊装时擅自解开刚性腿一侧缆风绳，导致整体垮塌，36 人死亡。

图 13.1 事故事发现场

案例十四 5.30 事件

2008 年 5 月 30 日凌晨,上海某船厂二台 600t×170m 的造船门式起重机在 0 点

23 分 18 秒时在联吊船体分段作业过程中突然倒塌。两台机的三名司机在事故中死亡。

图 14.1 事故事发现场

案例十五 京沪高铁 2009.8.19 事故

2009 年 8 月 19 日 16 时 40 分左右位于嘉定区封杨路 555 号的中交第三航务工

程局股份有限公司以下简称“中交三航局”，上海嘉定制梁场内一台 10 吨的门式起重机在突发的强风中发生滑动，移出轨道并倾覆，造成 4 名员工死亡、3 人受伤。

图 15.1 事故事发现场

图 15.2 事故原因之一造成起重机倾覆的原因有以下几个因素

一.天气原因?根据对起重机倾覆的动力原理计算，得出导致起重机倾覆的最小 风力应该大于 8、9 级平均风速，此时的风力状况下应当是禁止起重机作业的。

二.设备缺陷

起重机的大车行车制动器没有按照规定要求调整到有效工作状态，使得起重机 初始移动时无制动力；起重机夹轨器无操作方向标识，容易使操作人员操作失误或者延误操作时 间；起重机轨道未设置轨道终端止挡装置使得起重机滑出轨道。 三.操作不当当操作人员离开起重机时，应该按照操作规程进行夹轨器夹紧作业，从事故现 场分析，事故时起重机夹轨器没有夹紧导轨。

案例十六 山东一起起重机事故

2008 年 12 月 30 日中午，蓬莱市区以西京鲁船业的正在调试中的 600 吨造船门式起重机因刚性腿与柔性退不同步约 7m 而突然倒塌。一名吊车司机在事故中不幸死亡。

图 16.1 事故事发现场

案例十七 江苏某船厂一台 900 吨门式起重机事故

2011 年 8 月 2 日下午六点左右，大风突袭该船厂，一台 900TX201M 造船门式起重机刚腿滑移出轨，未造成人员伤亡。

图 17.1 事故事发现场

案例十八 塔机变幅失控事故

1、 事故简介及过程

哈尔滨市某建筑工程公司第三工区某工地,使用 QT 一 45 型动臂塔机吊装混凝圁过梁,由于过梁就位离塔机较进,司机操纵塔机使用吊臂发幅时,突然失 去控制,吊臂坠落在四楼地面上,砸断丟块空心楼板,正在四楼作业的工人甲随 同楼板一起掉到三楼,摔成颅脑损伤和头骨骨折,经医院抢救无敁死亡。

图 18.1 事故现场

2、 事故原因分析

事故分析时,发现变幅机构的减速机与电动机轴连接法兰盘上 8 个 M12 的

连接螺栓全部剪断。从断口上看,色泽不一,可知螺栓显然不是在同一时期剪断 的。由于这组螺栓是粗制螺栓,且螺孔直径误差过大,螺栓组无法群体共同工作,故在起重机使用过程中被逐个剪断。起重机使用过程中,司机在操纵变幅机 构时常打正反转,使吊臂突然上仰或下俯,产生很大的冲击力矩使法兰盘上的承 载螺栓剪断。当 8 个螺栓全部剪断时,变幅卷筒与电动机轴脱开呈自由状态,吊臂藉自重而下坠,事故就发生了。因此可以认为:事故的原因首先是螺栓组设计 错误,其次是司机野蛮操作,使该塔机的变幅机构卷筒法兰盘上的螺栓组失效而 导致吊臂坠落。

3、 事故的教训

变幅机构卷筒法兰盘螺栓组失效是由亍设计者或制造者在此连接上错误地 采用粗制螺栓,使螺栓组无法共同工作,螺孔直径的偏差过大更加剧了这现象。 在此重要受力的构件上,应采用精制螺栓或有预紧力的高强度螺栓连接。因此, 在设计、制造中必须严格执行国家有兲技术标准,以避免事故的发生。同时要加强对司机的安全技术培训。

案例十九 长沙市“上海城”升降机坠落特大事故

1、事故简介

2008 年 12 月 27 日,长沙市“上海城”住宅小区工地収生一起施工升降机吊笼坠落重大事故,造成 18 人死亡,1 人重伤。经调查,这是一起违规安装、违规租赁、以包代管,没有及时发现、检查、制止和纠正施工升降机使用中存在的违规行为而 导致的责任事故。

图 19.1 惨烈现场图片 1

图 19.2 惨烈现场图片 2

2、事故原因

经省特种设备检测中心鉴定,电梯标准节的两颗螺栓没有按要求安装是导 致事故的直接原因,未按要求安装附着及未按规定验收合格就投入使用是导致 事故的次要原因。

3、处理情况

检察院指控:湖南泰升工程机械制造有限公司法人代表即被告人周志成、出租电梯责任人杨烈未经查核相关执业证书,私自聘请无执业资格的被告人高海清对“上海城”二期工程 19 栋的施工电梯迚行安装、维修、加节、施工单位负责人被告人唐起兴、谭应芝未对被告人高海清等安装人员的执业证书进行 审查,未安排安全员进行现场安全管理,未向施工电梯的安装人员说明有关安全 施工的要求,监理单位责任人被告人董铁勋、汤国政未履行监督职责,作为“上 海城”二期工程 19 栋的监理员,对该栋的施工电梯及其使用、运行未履行检查

职责。湖南省政府同意将泰升公司董事长周志成等 7 名主要责任人移送司法机关追究刑事责任。

这次事故:死亡 18 人:其中民工兄弟 16 答:施工电梯司机 2 人，无一生还

(伤的那位送医院后也死亡)。

案例二十 吊钩冲顶坠落事故

事故简介

1988 年 11 月 29 日，某厂电炉加料起重机主钩冲顶，拉断钢丝绳，吊钩坠落，砸死一人

事故发生过程

某钢铁厂二炼钢车间起重机司机甲驾驶 5 号桥式起重机给 7 号电炉装完第四遍料并平完料之后，炉前工乙指挥该起重机准备将掉在电炉西侧的一根废钢 吊人，起重机甲在起升主钩的同时，降落副钩，结果主钩却超过上升极限位置 后继续上升，将起升钢丝绳拉断，致使吊钩坠落将乙砸伤，经送医院抢救无效 死亡。

事故原因分析

(1)在起升主钩、下降副钩作业时，因主钩起升高度限位器的触头发生粘连，使限位器失效，导致主钩继续上升冲顶坠落。 (2)在起升主钩、下降副钩作业时，当主钩起升到位后，司机将上钩控制器手柄拉到零位，但因操作不慎，使控制器手柄从零位移动，造成主钩继续上升。 (3)管理部门未按要求对起重机进行定期检查保养，木未对主钩起升高度限位器触头进行定期更换而埋下事故隐患。吊钩冲顶坠落之一 84

陷与人为过失共同造成的事故。除了操作者技术不熟练，手柄没到零位，应吸取教训外，起升机构的安全装置——起升高度限位器，‘一定要保证性能可

靠。运行前一定要进行功能试验，如有异常，要及时修复，否则应停止使用。 4.事故的预防对策

尽快修复起升高度限位器。如果不能修复，或修复后性能不可靠应予

以报废新的。另外，还要将副钩的限位器和其它起重机的起升高度限位器全部 检查一遍。

根据设置安全装置的冗余原则，每个起升机构最好设置两个限位器， 实行双保险。加强对员工的安全技术和安全思想教育，作业时增强安全意识，做到思想集中，技术熟练。技术难度大的动作要反复训练，生理上达到条件反射， 使操作者会开、会做，灵敏准确，一步到位，避免手柄未到零位，而思想却到 了“零位”的现象出现。另外，地面指挥人员应站在不危险的区域指挥，即使 在加了两套可靠的起升限位器的起重机下作业，也不应站在吊钩下方，以防不 测。