近日，科室里又听说了一起实习生的不良事件，某个科室的实习生误将雾化药给病人进行得静脉注射，护士长话出来的一瞬间，我的脑袋里就不自觉的飘过“富露施”三个字。果然后面护士长的话，证实了我的想法没有错。

案例回顾

带教老师抽吸好药液准备为患者进行雾化吸入时，患者表示：自己刚刚进食，想过后再进行雾化吸入，随后带教将抽吸好的药液贴好面单放在一旁，过后带教老师指导实习生给病人进行用药，带教老师在隔壁床操作，实习生用PDA进行核对名字之后，下意识的以为是静推的药物，误将雾化的药静脉注射到患者的血管里，刚推注一点带教老师就发现，随后回抽，报告护士长及医生，予以观察，病人存在轻微胃肠道反应，无明显不适。

富露施(吸入用乙酰半胱氨酸溶液)，治疗浓稠粘液分泌物过多的呼吸道疾病如：急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺 气肿、粘稠物阻塞症以及支气管扩张症。

雾化治疗是临床上非常重要的治疗方法，常用于治疗呼吸道疾病，通常指的是气溶胶吸入疗法。气溶胶就是悬浮在空气中的微小固体粒子或者液体粒子。将药物装入特定的装置中，这个装置能够将药物分散成微粒或者液滴，药物悬浮在空气中，能够迅速进入呼吸道使其湿润，发挥治疗作用。

我为什么会想到富露施？

因为误将雾化药注入血管这个事，从实习开始到上班，已经不是第一次从别人嘴里听到过了，而且大概率都是富露施。

富露施为什么这么容易发生用药错误？

当然最主要的原因还是因为三查七对没有做到位。

三查：操作前、操作中、操作后

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。该案例属于用法错误。

但除此之外，能不能从其他方面思考呢？

除了护士不认真核对的原因之外，我曾经想过，就富露施的包装和可比特、普米克令舒、特布他林的包装不一样，后者的包装统一都是低密度聚乙烯，只需拧开顶部，将药液挤入雾化器内即可，富露施则需要将药液抽出在注射器内，而且一般护士都会选用5ml注射器，外观上面看就如同静脉注射的药液一样，对于新入职的护士或者实习生来说太有迷惑性，忙碌的时候，或者是想当然的时候就会出现给药错误。甚至还有案例中提到，雾化的药物没有标识，导致误用。

网友关于这方面的言论

@Aling：注射器抽吸的雾化药被当成注射或静推的药，发生给药错误，这种错误确实有人差点发生过。

@卡哇伊：富露施这个药比起普米克令舒就比较容易给药错误。

@颖：不光是富露施，其他雾化也会发生给药错误，不过富露施较多。

包装改进？

记得当初氯化钾注射和氯化钠注射液的包装相近，且仅有一字一差，临床会导致氯化钾误入静脉的不良事件，如今的氯化钾注射液的包装均用了红字警示，与氯化钠的包装区分开来，护理不良事件不说杜绝但明显减少。

富露施的包装是棕色玻璃瓶，如果以后能够在不改变药物性质的情况，能否改进包装如同普米克令舒可挤压式的包装，通过挤压就能够将药液挤出，从源头上面避免？

其他措施避免雾化给药错误？

1、黏贴雾化标识。

2、未及时雾化的药物，要与静脉注射的药物分开。

3、抽取雾化药后，不要排气或可抽取些许空气在注射器内，以做提示。

4、雾化专用注射器，从源头上杜绝差错事故的发生。

其实不单单是富露施，其他雾化药液发生过给药错误，特别是在儿科，雾化药液用量与成人有差异，导致一支装的雾化药液需要抽出1/2或1/4，加入生理盐水进行雾化吸入，通过注射器抽吸，加大了给药差错的风险。

1例硫酸沙丁胺醇溶液误入静脉的护理体会[1]中就提到：患儿男，７ 月１６ 天，因发热、咳嗽 ２ 天，以急性支气管肺炎收入院。该患儿液体输液完毕，由实习护生为其留置针进行封管。该实习护生为病人进行留置针封管时未进行查对，误将做雾化吸入的硫酸沙丁胺醇溶液 ３．７５ｍｇ 加 0．９ 生理盐 水 ５ｍｌ当作肝素生理盐水为病人封管，当静脉推入 ２ｍｌ 时发现 错误，立即停止推注，并报告带教老师。患随即患儿出现面色苍白、呼吸稍急促，心率增快 １４０ 次／ 分，神志清楚，但是精神较差。

所以可以采用雾化专用注射器，从源头上杜绝差错事故的发生。

笔者通过查找文献，发现不少避免给药错误的雾化专用注射器的专利。

例1：

雾化专用注射器 便于医护人员识别出该雾化专用注射器，避免医护人员将该雾化专用注射器混淆为用于静脉注射的注射器，从根源上杜绝用药错误的发生，保证了病人的安全性。

专利中提到其特征：

1、所述活塞柄的顶面印制有用于提醒所述雾化专用注射器用途的文字标识层。

2、注射器乳头与所述针筒一体成型。

例2：

乳头和针头的连接处均采用方形结构，注射针筒侧面显示非静脉专用。

例3

特征：传统针头与相应注射器前端的鲁尔锥头融为一体，一体成型为可吸入药物的乳头的孔径与传统针头孔径相当，乳头采用塑胶材质，使得乳头不能扎进人体，也不会刺伤人体。

如果还有什么好方法，可以进行留言！！

参考文献：

[1]肖志敏, 曾沁, 袁明艳,等. 1例硫酸沙丁胺醇溶液误入静脉的护理体会[J]. 母婴世界, 2018.