在临床上，肿瘤治疗疗效看什么？

我们常用的免疫治疗、放射治疗中，制定策略时需要注意些什么？

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在近日由中华医学会杂志社、中华医学会肿瘤学分会主办，华中科技大学同济医学院附属协和医院（简称“武汉协和医院”）承办的2021全国肿瘤学术大会上，多位院士、知名专家就临床疗效研究、肿瘤诊疗策略展开讨论，其中，高质量临床研究、免疫治疗、放疗3.0等关键词被多次提及。

临床研究策略：

验证疗效、改善预后的关键

中国工程院院士沈洪兵：现今，肿瘤治疗手段具有多样化和精准化的特点。究竟某种治疗手段是否真正有效？这需要临床研究尤其是真实世界临床研究的验证。

开展真实世界临床研究对于提升肿瘤治疗效果、改善患者预后至关重要。国外学者曾开展非小细胞肺癌患者预后相关因素的真实世界研究，研究验证的主要临床问题是“临床基因检测能否改善肺癌的疗效和预后”。

研究者通过两次脱敏（隐藏患者信息）后，将基因检测公司的患者数据与医疗机构的患者信息进行有效对接，获得约2.8万例接受过基因组检测和医疗机构诊疗患者的详细数据（包含4064例非小细胞肺癌患者）。

该研究利用真实世界数据建立了非小细胞肺癌临床-基因型数据库，开展了探索性分析，得出的一系列结论与已报道的证据一致，证实了采用真实世界数据进行医学研究的可行性。

近些年，国内临床研究开展得如火如荼，然而，我们仍须正视很多团队在开展临床研究时面临的挑战。

一是缺乏明确的临床科学问题，缺乏具有前瞻性的科学设计和准确的实施过程。

二是临床研究的支撑系统（如HIS系统、生物样本系统、实验平台系统）较为薄弱，交叉型科研人员缺乏等。

三是临床研究的数据采集与医院临床信息系统割裂，临床数据多分散在不同的应用系统（如检验、影像、病理系统等）中，缺乏结构化的数据展示。

四是缺少患者随访跟踪支持系统，临床随访工作也存在不规范、不专业、失访率高的问题。

那么，问题来了，临床工作者该如何开展高水平的临床研究？以下四点可供参考。

首先，要注重临床流行病学和循证医学相关研究以及真实世界研究的原始设计，应以临床转化应用为导向，将研究与临床诊断、治疗、预后及病因等问题紧密结合。

其次，要以专病队列研究为目标，注重积累临床信息资源和生物样本。

再次，要注重交叉学科的平台支持，充分利用基础研究的最新成果和现代生物技术进行临床研究。

最后，要注重临床研究队伍的组建，加强临床医学、临床流行病学、生物统计学等团队的组合与协作。

大数据时代，如何利用海量基因数据、检测数据、诊断数据、预后数据等开展临床研究，是我们亟须思考的问题。国内肿瘤临床研究水平的不断提升，将会进一步促进肿瘤治疗水平的整体进步。

“免疫治疗+”策略：

联合使用不等于简单组合

中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明：免疫治疗是近些年肿瘤治疗领域的热门方向之一。其中，免疫联合治疗、获益人群筛选、耐药机制探索、免疫治疗药物研发等获得大量关注。

从临床角度看，当前，肿瘤异质性仍是临床医生面临的主要挑战之一。虽然我们已经认识到了肿瘤异质性在基因和蛋白层面的表现，但仍无法解决这种异质性对于免疫治疗效果的负面影响（如耐药问题）。

要解决这一问题，免疫联合治疗是可能的手段之一。常见的免疫联合治疗包括不同免疫治疗间组合、免疫治疗﹢化疗、免疫治疗﹢放疗、免疫治疗﹢抗血管生成治疗等。

需要强调的是，免疫治疗的联合使用必须精准，并非简单联合，而应讲究顺序、“火候”（最佳应用时间）、配比、剂量等。我们在实践中发现，免疫治疗联合使用可实现疗效的相加，早期疗效显著者预后更好，因此，免疫联合治疗应在治疗早期开展。

放疗策略：

注重五个维度的转化

四川省肿瘤医院党委书记郞锦义：在符合指征的情况下，肿瘤放射治疗（简称“放疗”）是效价比最高的治疗方法之一。

放疗的主要目标是在消灭肿瘤和保护正常组织间寻求最优化结果。勾靶、计算和投照是放疗的三大核心需求。

从本质上看，放疗技术是医工结合的典型技术，现今放疗技术的发展离不开医科、工科、医学信息科学和计算科学等领域的飞速发展。

当前，放疗已经进入了放疗3.0时代（简称“放疗3.0”），即生物学精准放疗。放疗3.0在治疗模式上采用多模式、多线束方式，在病种覆盖上从优势病种走向劣势病种，从“安全区”走向“禁区”。

在具体实践中，生物学精准放疗需要注重五个维度的转化，即：

放疗指征须准确。生物靶区要明确（能做到靶区的功能和代谢的可视化和量化）。生物剂量须适宜。生物评价须正确（包含影像组学评估和基因组学评估等）。生物修饰要精细（主要指肿瘤和正常组织的增敏和防护方面）。

可以说，放疗3.0为我们开启了以大数据、泛组学、集成化、智能化发展为主的肿瘤放疗新局面，其在整个肿瘤治疗中的作用将会逐步加大。

作者：中国工程院院士沈洪兵、

中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明、

四川省肿瘤医院党委书记郞锦义

健康报记者夏海波 通讯员张玮整理

策划：方彤

编辑：夏海波