怎么判断是不是肩周炎（肩痛是不是肩周炎）
在日常的工作中，经常遇到一些病患朋友向我咨询：孔医生，肩膀疼痛是怎么回事？我这个是不是肩周炎，要怎么治？或许就有很多人带着疑惑问，我平时就喜欢一些球类运动，突然莫名其妙的出现肩痛，究竟是啥问题？
其实，对于肩膀疼痛究竟是啥原因导致的这类话题，是很难回答的。因为它比较大，也比较泛，我们每一位大夫在很大程度上只能凭借自己的经验去判断分析，它是哪方面的因素所致，在之前，一般只要有肩痛伴抬手活动困难，很多人就被诊断为“肩周炎”，而如今呢，很多人被诊断为“肩峰撞击综合征”。在临床中，越发觉得各位大夫在诊断看待这类问题时的局限性；更不用说，病患朋友们啦，他们根本不知道其中的由来，只能听接诊大夫的建议。那作为大夫和病患朋友们，我们应该如何全面考虑呢？今日，孔医生就和大家一起来聊一聊肩关节疼痛的问题。
有哪些常见因素会导致肩膀疼痛呢？
导致肩膀疼痛的因素非常多，不仅仅只是大家熟悉的肩周炎（单纯性的肩关节关节囊粘连性炎）和肩峰撞击综合征，还有很多常被大家忽视的一些常见因素，比如：颈椎病引起的，肩袖损伤引起的，肌腱炎或是一些运动损伤引起的，还有一个比较特殊的就是，心脏方面引起的。这些因素看似没几个，但是要把它们很好的鉴别区分开，还是比较考验各位医生的。
遇到特殊的肩痛时，应该怎么办？如何应对呢？
不论是病患，还是医生，首先最需要考虑的就是心脏方面的问题，需要根据肩痛的病史来排查是不是临床中常见因素心绞痛引发的肩痛？心梗诱发肩痛还是比较常见的，不仅会出现胸痛，还可能会诱发肩膀疼痛和肩胛骨区域的疼痛，用一句描述就是“前胸贴后背的疼痛”。
现在有很多中老年人，都会有一些病史，比如冠心病、高血压和糖尿病，其自身的血管不好，很有可能会出现心脏的冠状动脉粥样硬化，而频繁的出现心绞痛；当然最近几年，也有一些年轻人可能长期处于高压工作状态，缺乏锻炼，也有可能肩膀的疼痛，此时需要注意，很有可能是心肌发生缺血产生的一种信号，绝对不可忽视，无论年龄大小，猝死就在一瞬间。
当您怀疑是这方面问题时，立即停止一切活动，最好平躺，牢记拨打120急救电话，寻求医生帮助。
颈椎病也是常见诱发肩膀疼痛的因素，常被忽略，如何鉴别？
在颈椎病引起肩痛方面，常有以下两种情形：
最多见的异常颈肩姿势问题引起颈部与肩部的肌筋膜炎。低头的一个动作，导致我们头前探，脖子前伸，直接会影响到整个人的坐姿体态，呈现出“圆肩、驼背、头前探”的代偿姿势。如下图：这样的姿势，是直接导致颈部与肩部的肌筋膜被拉长的原因，逐渐随着姿势问题，颈肩疼痛日益加重。
近日我就遇到一个非常典型的患者，症状是颈肩部疼痛、手麻、最典型的是肩胛骨区域的疼痛。其颈椎核磁如下：
核磁共振上显示颈5-6，颈6-7椎间盘突出，她的症状是肩胛骨内侧缘区域的疼痛，颈肩部疼痛，食指、中指及无名指的麻木，颈椎间盘突出，压迫的神经是颈6神经和颈7神经，这两条神经的支配区与她的症状完全吻合，特别是颈5-6突出更为明显，所以她的症状更多体现在颈6神经支配区上。
单纯的肩关节本身运动模式异常引起的肩痛，如何鉴别呢？
稳定问题引起运动模式紊乱，可能是大家最容易忽略的，平常根本想不到这一块；所以一般出现肩痛或是抬手有活动受限时，可以分别来测一下颈椎的稳定性、肩胛骨的稳定性以及躯干核心的稳定性。究竟是不是稳定引起的？
1.颈椎的稳定对肩的影响
可以测试颈椎稳定对肩的活动是否有影响，在肩部活动有受限时，记录抬手肩的活动度，然后再稳定颈椎后，看抬手时肩的活动是否变大，若是有变化，就说明肩的活动受颈椎稳定的影响。
2.肩胛骨稳定性对肩的影响
在肩活动的时候，肩胛骨的稳定直接影响肩的活动，肩胛骨和肩关节是一个复合的整体，是肩关节的底座，所以在肩活动时，需看肩胛骨的位置，常有以下两种常见的肩胛骨稳定测试：
墙壁对抗测试：
病患面向墙壁站在距墙两步处，双臂伸直，手掌在腰部水平贴墙面并与墙面对抗。看肩胛骨下角的位置变化，若突起明显则为阳性。
前屈对抗测试：
手掌向上，双臂对抗向下的阻力前屈，观察肩胛骨的形态有无变化；若突起明显则为阳性。
3.躯干核心稳定性对肩的影响
躯干核心稳定，是肩关节启动的基础，所以要是肩关节活动不好，也同样需要测试核心稳定问题，先记录患肩在抬手的活动角度，核心激活后，再来记录患肩活动的角度，若是有变大的情况，就说明您的肩部问题与躯干核心有关。
最常见的肩峰撞击引起肩关节疼痛伴活动受限，如何鉴别呢？
在这里要描述的是，肩部的疼痛很多是因为撞击导致的，其发病率很高，基本占到肩关节疼痛患者就诊的45%~65%，严重引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌力下降，造成患者的生活质量下降。
常见引起肩部撞击的因素主要分为两大类：
其一是：过度使用肩致使肌腱张力负荷过大，肌腱创伤引起的肌腱退行性病变，或是因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击。其二是：肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡，而导致的肩峰下撞击。比如说肩胛骨与盂肱关节的异常运动模式、不良姿势造成的肩胛骨位置异常、肌力不均衡等。若是您肩部疼痛时，务必自我检测以下三个试验，看看是不是撞击导致的肩痛？
1.疼痛弧检测
在您站立时，把您的手通过他人被动往外侧抬高的过程中，没到60度时疼痛相对无痛，被动外展至60－120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举，即为疼痛弧阳性。如上图所示
2.霍金斯撞击试验检测
检查的人把您手抬于胸前，一手握住您的上臂，一手握住您的前臂，呈肩外展90°并水平内收30°，屈肘90°强迫被动下压，若出现疼痛及恐惧，试验呈阳性，提示为撞击综合征，如上图所示
3.喙突撞击试验检测
检查的人把您手抬于胸前，一手握住您的上臂，一手握住您的前臂，呈肩前屈90°，屈肘90°，强迫被动下压，若出现疼痛及恐惧，试验呈阳性，提示为喙突撞击，如上图所示
4.内耳撞击试验检测
在您站立时，检查人用手被动强迫您手臂往前上举，手掌需朝前面，若出现疼痛，即为撞击试验阳性。如上图所示。
若是以上试验检测在肩部撞击检测中，特异性和敏感性相对都比较高，若都是阳性，则您的肩部问题是存在某些结构撞击的。但是这并不能代表什么，仅提示您的肩部在做这些疼痛激发检测中是有问题的。往往临床大夫么就停留在这一步，告知患者没事，您的问题就是一个撞击导致的，练练就好了，可事实真还没那么简单。
既然并不是撞击那么简单，那究竟哪些常见问题会导致肩痛呢？
在临床上，有很多肩痛的患者被误诊，就是因为医生在徒手检查中不够仔细认真，觉得自己很权威，凭借经验，常常告知患者不用做相关的检查。
接下来，我们再进一步看看肩部具体有哪些结构出现问题后，会导致疼痛的发生和活动困难。在此，最先要介绍的就是肩袖结构组织，它是稳定肩关节最重要的结构，同样有一些经典的试验检测。
1.空罐试验检测（冈上肌肌腱）
将患者手臂放在肩胛骨平面（肩外展90度，水平内收30——45度），让患者大拇指朝下，使盂肱关节在内旋位，检查者施加力让患者抵抗外展，给予的阻力不宜过大；若出现疼痛、无力，提示阳性。
2.外旋衰减试验检测（冈下肌、小圆肌肌腱）
让患者屈肘90度，上臂紧贴胸廓，被动使肩关节外旋达最大程度，此时让患者自行保持最大外旋的动作；若是出现无法保持即为阳性。
让患者屈肘90度，肩外展90度并水平内收30度，被动使肩关节外旋达最大程度，此时让患者自行保持最大外旋的动作；若是出现无法保持即为阳性。
3.Lift off 试验检测（肩胛下肌肌腱）
让患者手背放置在后背，检查者施加阻力让患者做抗阻后推；若是出现患者不能完成此动作或出现疼痛即为阳性。
最容易忽略的肩部疼痛问题，但又比较常见，究竟是哪些呢？
如今，很多人喜欢运动，比如打网球，打羽毛球等，球技的确好，就是会莫名的肩痛。还真想不通为什么会肩痛？其实往往当您出现肩痛时，已经不是一个小问题了，看上图所示，每一位爱好者最喜欢的优美姿势——肩关节的超角度姿势。这个姿势在力学分析下，它是您肩关节处于外展和最大外旋的一个组合模式，可以使您的盂唇和肩袖撕裂；若是当您扣杀球时，它会让您的肱二头肌发生高速离心的收缩，使其二头肌有旋转的扭曲力，更容易造成肱二头肌肌腱和盂唇的撕裂。
盂唇加压旋转试验测试：
在站立时，肩前屈90度，拇指向下，检查者一手固定病患的肩膀，一手置于手腕处，让患者主动用力抗阻把手掌朝向上，若是有肩部的疼痛，此试验阳性。
滑囊测试（滑囊与广泛肩袖肌群鉴别）
病患仰卧位，中立位屈肘90度，检查者先做长轴牵引，同时让患者做抗阻外展；外展位屈肘90度，检查者做长轴牵引，同时让患者分别做抗阻内旋或外旋；若做完此测试患者疼痛有减轻，提示是滑囊的问题，否则是广泛肩袖肌群的问题。
最熟悉的肩痛，肩周炎是如何发生的？
当您的肩关节在不断的使用过程中，可能早已经出现了一些变化，但是并没有引起足够的重视。直到自身没办法代偿时，可能此时的您已经存在很多以上列举问题，但是还是没有寻找到正确的治疗方法；最终就会发展到关节囊的增生而导致粘连，最后导致关节囊挛缩形成，并形成一定的瘢痕。这样呢，肩关节的关节囊就变紧，就会体现出活动受限和疼痛的发生。也才会有别名“粘连性关节囊炎”或“冻结肩”的说法。
此时的您，若真是肩周炎，不论是主动和被动，角度都差不多是一致的，不会有太多的差异，因为关节囊已经粘连挛缩啦！
总结
肩膀疼痛，的确是一个很大的话题，但是总有人在咨询，该怎么办？为此，医生花这么长的篇幅来科普，目的就是让大家有所了解，当您或是其家人或是身边的亲戚朋友出现肩膀疼痛的时候，有个大概的认识，而不至于在治肩的道路上遇到坎坷，不至于在治肩的道路上一直错下去。
同时需要敲黑板，最最重要的话，请记住：无论您是医务工作者，还是肩痛患者朋友，都不要妄自给肩痛下诊断。虽说上面的各种类型肩痛，都有一定的发病特点，都有特异性和敏感性比较高的徒手试验检测，但也不能提供给您准确的判断；何况您也许还没给病患做出以上试验检查。
所以在遇到肩痛时，务必多详细了解病史，肩的运动习惯，同时得详细的做出徒手试验检查评估，最重要的是一定要结合MRI（核磁共振）或是肌骨超声来综合判断。
最后，就是肩部疼痛的治疗，在此孔医生没办法提供，当您能静下心来看完此文章时，就明白为何。但是当您出现肩痛，一定要前往医院找医生寻求帮助。
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